1. Wie alt sind Sie?*unter 40 Jahre
40 bis 59 Jahre
60 bis 69 Jahre
70 bis 79 Jahre
80 Jahre oder älter
keine Angabe

2. Seit wann übernehmen Sie Pflege- oder Betreuungsaufgaben?*weniger als 1 Jahr
1 bis 3 Jahre
4 bis 6 Jahre
mehr als 6 Jahre
keine Angabe

3. Wie viele Stunden pro Woche sind Sie ungefähr mit Pflege, Betreuung oder Unterstützung beschäftigt?

4. Leben Sie mit der pflegebedürftigen Person in einem Haushalt?*janeinteilweisekeine Angabe

5. Wie stark fühlen Sie sich durch die Pflegesituation insgesamt belastet? (0 = gar nicht belastet; 10 = extrem stark belastet)*0
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keine Angabe

6. Welche Aussagen treffen derzeit auf Sie zu? (Mehrfachauswahl möglich) Ich fühle mich körperlich erschöpft. Ich fühle mich emotional belastet. Ich habe zu wenig Zeit für mich selbst. Ich kann nur schwer abschalten. Ich fühle mich mit der Verantwortung manchmal überfordert. Ich fühle mich mit meinen Sorgen häufig allein. Ich habe Schuldgefühle, wenn ich mir Zeit für mich nehme. Die Pflege schränkt meine sozialen Kontakte ein.
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7. Welche gesundheitlichen Beschwerden haben sich seit Beginn der Pflege entwickelt oder verstärkt? (Mehrfachauswahl möglich) Rückenschmerzen Nacken- oder Schulterschmerzen Muskelverspannungen Kopfschmerzen Schlafstörungen anhaltende Müdigkeit oder Erschöpfung Herz-Kreislauf-Beschwerden Magen-Darm-Beschwerden andere Beschwerden
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Falls Sie "andere Beschwerden" ausgewählt haben, bitte erläutern.

8. Wie erholsam ist Ihr Schlaf?*sehr erholsam
eher erholsam
teilweise erholsam
wenig erholsam
überhaupt nicht erholsam
keine Angabe

9. Werden Sie regelmäßig bei der Pflege oder Betreuung unterstützt?*jateilweiseneinkeine Angabe

10. Welche Hilfen und Entlastungsangebote nutzen Sie bereits? (Mehrfachauswahl möglich) * Unterstützung durch weitere Angehörige ambulanter Pflegedienst Tagespflege Verhinderungspflege Haushaltshilfe Pflegeberatung oder Pflegestützpunkt Unterstützung durch Freunde oder Nachbarn ehrenamtliche Unterstützung Selbsthilfe- oder Angehörigengruppe derzeit keine andere
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11. Was erschwert Ihnen die Nutzung von Unterstützungsangeboten? (Mehrfachauswahl möglich) Angebote sind mir nicht bekannt Anträge oder Formalitäten sind zu kompliziert. Angebote sind zu teuer. Es gibt kein passendes Angebot in der Nähe. Die Zeiten sind ungünstig. Die pflegebedürftige Person lehnt Unterstützung ab. Ich möchte die Pflege möglichst selbst übernehmen. Mir fehlt die Zeit, Hilfen zu organisieren. Ich habe bisher keine passende Unterstützung gefunden. derzeit kein Bedarf anderer Grund
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Falls Sie "anderer Grund" ausgewählt haben, bitte erläutern.

12. Welche Themen interessieren Sie besonders?* Rückengesundheit und rückenschonendes Pflegen Bewegung und körperliche Aktivität Entspannung und Stressbewältigung gesunde Ernährung trotz wenig Zeit besser schlafen und neue Kraft schöpfen Selbstfürsorge und eigene Bedürfnisse wahrnehmen Grenzen setzen ohne Schuldgefühle Umgang mit schwierigen Gefühlen Hilfe annehmen und Unterstützung organisieren Umgang mit Widerständen der pflegebedürftigen Person Kraftquellen entdecken und Zuversicht stärken sichere Anwendung von Pflegehilfsmitteln Informationen zu Pflegeleistungen und Entlastungsmöglichkeiten Austausch mit anderen pflegenden Angehörigen
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13. Welche Angebotsformen würden Sie gerne nutzen? (Mehrfachauswahl möglich)* Gruppe vor Ort Kurs oder Schulung Einzelberatung telefonische Beratung Onlineangebot Informationsveranstaltung praktische Übungen Austausch mit anderen pflegenden Angehörigen schriftliche Informationen
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14. Zu welchen Zeiten könnten Sie am ehesten teilnehmen? (Mehrfachauswahl möglich) vormittags nachmittags abends am Wochenende nur wenn gleichzeitig eine Betreuung der pflegebedürftigen Person möglich ist flexible oder kurzfristige Termine
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15. Was müsste gegeben sein, damit Sie ein Angebot tatsächlich nutzen können?

16. Welche drei Themen oder Unterstützungsangebote wären für Sie derzeit am wichtigsten?

17. Was würde Ihre Situation als pflegende Angehörige oder pflegender Angehöriger derzeit am stärksten verbessern?

18. Gibt es etwas, das wir bisher nicht angesprochen haben und das Ihnen wichtig ist?

19. Möchten Sie über zukünftige Angebote informiert werden?*janein

20. Falls Sie per E-Mail über zukünftige Angebote informiert werden möchten, geben Sie bitte Ihre E-Mail-Adresse ein.

21. Falls Sie per Telefon über zukünftige Angebote informiert werden möchten, geben Sie bitte Ihre Telefonnummer ein.

 *Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden.